Cliquez sur les questions ci-dessous :
Quelle(s) service(s) supplémentaire(s) votre complémentaire santé peut vous apporter ?
• Le « tiers payant » : pour ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques
• Des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de soins
• L’accès à des réseaux de professionnels de santé à des tarifs négociés
• Des dispositifs de prévention ou d’accompagnement face à la maladie
• Des services d’assistance et d’aide à domicile : aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants...
• Un espace personnel sur Internet pour suivre vos remboursements en ligne, gérer votre contrat...
• Des remboursements rapides...
Comment sont formulées vos garanties ?
Elles sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire ou en euros.
Garantie en pourcentage de la base de remboursement (BR)
Exemple avec «150% BR», assurance maladie obligatoire incluse :
Le remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra dépasser 100% de la base de remboursement ?xée par l’assurance maladie obligatoire et atteindre jusqu’à 50% de plus.
Exprimée en pourcentage de la base de remboursement, une garantie peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Les pourcentages n’ont donc pas toujours la même signification...
Par exemple, pour une garantie qui indique «100% BR» :
- si l’assurance maladie obligatoire est incluse : le total du remboursement (assurance maladie obligatoire + complémentaire) couvre 100% de la base de remboursement, mais pas au-delà. Autrement dit, s’il y a des dépassements, ils resteront à votre charge.
- si l’assurance maladie obligatoire est exclue : le remboursement de votre complémentaire santé peut atteindre 100% de la base de remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total couvre donc la base de remboursement et tout ou partie des éventuels dépassements.
Garantie en Euros
Exemple avec «250 €», hors assurance maladie obligatoire :
Le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 250 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l’assurance maladie obligatoire.
Vos besoins dépendent notamment de :
- votre âge
- votre situation familiale : conjoint, enfants…
- vos besoins et vos habitudes : fréquence de consultations chez le médecin, avec ou sans dépassements d’honoraires, porteur de lunettes ou non...
Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de choix.
Même si vous êtes couvert à 100% par l’assurance maladie obligatoire, en cas d’Affection de Longue Durée (ALD) notamment, une complémentaire santé peut vous être utile.
En effet, certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l’assurance maladie obligatoire ? forfait journalier à l’hôpital, dépassements d’honoraires…? et d’autres ne sont pas remboursées intégralement ? celles qui sont sans rapport avec votre ALD par exemple.
Que vous rembourse votre complémentaire santé ?
Votre complémentaire santé peut rembourser entièrement ou partiellement le ticket modérateur. Elle peut aussi, selon votre garantie, prendre en charge les dépenses qui dépassent la base de remboursement (les «dépassements»). En revanche, la franchise ou la participation forfaitaire ne sont habituellement pas prises en charge.
En général, avec une complémentaire santé, vous êtes remboursé totalement ou partiellement pour les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire.
La prise en charge de certaines dépenses non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est aussi souvent prévue : ostéopathie, implant dentaire, certains vaccins... Et des services sont couramment associés : assistance, tiers payant…
Que vous rembourse l'assurance maladie obligatoire ?
Pour chaque acte, soin ou médicament, l’assurance maladie obligatoire fixe :
- une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence,
- un taux de remboursement, pouvant aller de 15 à 100%.
Calcul du remboursement de l’assurance maladie obligatoire :
Base de remboursement (€)
x Taux de remboursement (%)
- Éventuelle franchise ou participation forfaitaire (€)
= Remboursement assurance maladie obligatoire (€)
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc généralement inférieur à la base de remboursement (sauf quand le taux est de 100%).
La différence entre les deux est constituée de ce qu’on appelle le «ticket modérateur» et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.
A noter : dans certains cas, comme pour les prothèses dentaires et auditives ou les lunettes, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieure au prix réellement payé.
A quoi sert une complémentaire santé ?
Maladie, accident, maternité... lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire, la «Sécurité sociale», ne rembourse pas tout.
La complémentaire santé intervient pour réduire ou supprimer les dépenses qui restent alors à votre charge.
Il existe de nombreuses complémentaires santé.
Vous avez donc le choix pour trouver une offre adaptée à vos besoins.
Avant de souscrire un contrat, renseignez-vous et n’hésitez pas à vous faire expliquer les points que vous ne comprenez pas.
